So gelingt die Einstufung:

Pflegegutachten des medizinischen Dienstes

Wie läuft das Pflegegutachten für einen Pflegegrad ab? Erfahren Sie, welche Kriterien der medizinische Dienst prüft, wie Sie sich vorbereiten und was bei einem Widerspruch zu tun ist.

Was ist das Pflegegutachten?
Vorbereitung auf das Pflegegutachten
Wie läuft ein Pflegegutachten ab?

Zusammenfassung

Das Pflegegutachten des medizinischen Dienstes ist die Voraussetzung für die Einstufung in einen Pflegegrad. Durch den genehmigten Pflegegrad ergibt sich auch, in welchem Umfang Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden können.

Im Rahmen dieser Begutachtung wird ermittelt, wie stark eine Person in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt ist und welche Hilfe sie im Alltag benötigt. Geprüft werden hierbei verschiedene Bereiche des Alltags, z.B. Mobilität oder Selbstversorgung. Am Ende ergibt sich eine Punktzahl, welche den Pflegegrad ergibt.

Was ist das Pflegegutachten des medizinischen Dienstes?

Das Pflegegutachten wird vom Medizinischen Dienst (MD) oder vom Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherungen (Medicproof) oder anderen unabhängigen Gutachtern erstellt. Meistens beauftragt die zuständige Pflegekasse diese. Ein Gutachter besucht die betroffene Person dann im häuslichen Umfeld, um sich einen Eindruck zu verschaffen, wie selbstständig diese ihren Alltag bestreiten kann.
Die Gutachter sind meist Pflegefachpersonen mit einer Weiterbildung zum Pflegesachverständigen, manchmal aber auch Mediziner mit dieser Weiterbildung.

Das Gutachten beurteilt, ob und in welchem Umfang eine Person nach der Definition des Sozialgesetzbuchs (SGB) XI pflegebedürftig ist. Das Gutachten basiert auf einer detaillierten Einschätzung der körperlichen, kognitiven und psychischen Fähigkeiten der betroffenen Person und bildet häufig die Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad.
Der zuständigen Pflegekasse ist es aber überlassen, noch weitere Informationen, wie z.B. Arztberichte, in die Entscheidung mit einfließen zu lassen.

Wann werden Pflegegutachten erstellt?

Bei der Beantragung eines Pflegegrades oder Pflegeleistungen durch den Versicherten.
Bei der Beantragung einer Höherstufung eines bestehenden Pflegegrades.
Bei einer Wiederholungsprüfung durch die Pflegeversicherung.
Bei einem Widerspruch gegen eine Pflegegrad-Entscheidung.

Kriterien für die Einstufung in einen Pflegegrad

Die Einstufung erfolgt anhand eines Punktesystems, das sechs Bereiche umfasst:

Mobilität: Fähigkeit, sich selbstständig zu bewegen.
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierung, Erinnerungsvermögen und Kommunikationsfähigkeit.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Zum Beispiel Angststörungen oder Aggressivität.
Selbstversorgung: Fähigkeit zur Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Toilettennutzung.
Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Eigenständige Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel etc.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

Die unterschiedlichen Bereiche zählen hierbei zu verschiedenen Anteilen in die Begutachtung, hier sehen Sie eine Übersicht:

Vorbereitung auf die Begutachtung

Der Gutachter vereinbart in der Regel einen Termin bei der pflegebedürftigen Person zuhause. Falls die pflegebedürftige Person bereits in einer Einrichtung lebt, findet die Begutachtung natürlich dort statt. Häufig ist es von Vorteil, wenn nahe Angehörige, Vertrauenspersonen oder Pflegepersonen am Gespräch teilnehmen. Das hilft, eine vollumfängliche Einschätzung zu geben, damit alles richtig verstanden wird und Ruhe in das Gespräch zu bringen.

Tipps für das Gespräch mit dem Gutachter

Ehrlich bleiben: Die Situation so darstellen, wie sie an einem durchschnittlichen Tag ist.
Nichts beschönigen: Auch kleine Einschränkungen können relevant sein.
Eine Vertrauensperson hinzuziehen.

Wichtige Unterlagen für die Pflegebegutachtung

Um gut vorbereitet auf den Gutachter-Besuch zu sein, können Sie folgende Dokumente bereits vorher heraussuchen:

Ärztliche Berichte und Diagnosen
Medikamentenplan
Pflegetagebuch
Einschätzung des Pflegedienstes

In einem Pflegetagebuch können die pflegebedürftige Person oder auch pflegende Angehörige festhalten, welche Unterstützung täglich geleistet werden muss. Falls bereits ein Pflegedienst zuständig ist, z.B. wenn schon ein Pflegegrad vorliegt und eine Höherstufung beantragt wurde, kann eine Einschätzung der Pflegepersonen ebenfalls helfen.

Ablauf der Begutachtung durch den MD

Der Termin mit dem Gutachter dauert in der Regel 30 bis 90 Minuten. In einigen Fällen kann er auch telefonisch oder per Videogutachten stattfinden, Sie haben in den meisten Fällen aber das Recht auf einen Hausbesuch zu bestehen, falls Sie das wünschen.

Das erstellte Gutachten ergibt nicht automatisch den Pflegegrad der betroffenen Person. Der Gutachter sammelt bei dem Termin zunächst Eindrücke, Dokumente und Notizen und erstellt im Anschluss das finale Gutachten. Dieses Gutachten wird zunächst an die Pflegekasse übermittelt, diese verwendet es dann, um einen Pflegegrad festzusetzten.

Im Anschluss erhält der Versicherte einen Pflegegrad-Bescheid von der Versicherung und auch das erstellte Gutachten.

Ergebnisse des Pflegegutachtens und Widerspruchsmöglichkeiten

Gesetzlich ist die Frist bis zum Pflegegrad-Bescheid festgeschrieben: Es dürften von der Antragstellung bis zu dem Tag an dem der Pflegegrad-Bescheid eintrifft maximal 25 Werktage vergehen.
Sollte es länger dauern steht Ihnen eine Entschädigung von 70€ pro Woche zu. Dies gilt allerdings nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht verschuldet hat.

Falls der Pflegegrad abgelehnt oder als zu niedrig empfunden wird, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. In diesem Fall wird eine erneute Prüfung veranlasst.

Mehr Informationen zum Thema Pflegegrad beantragen und Widerspruch einlegen finden sie hier in unserem Magazinartikel.

Geschrieben von Anna Kneier, veröffentlicht am 09.04.2025

Bitte beachten Sie, dass sich gesetzliche Grundlagen ändern können und somit auch Fristen oder Ansprüche verändert werden. Wir aktualisieren unsere Artikel stetig und prüfen auf gesetzliche Veränderungen. Sprechen Sie bei Unsicherheiten mit Ihrer Pflegekasse oder einer Pflegeberaterin/einem Pflegeberater.

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